Odmietnutie amerického senátu zrušiť Obamacare frustruje Trumpovu reformu a zaručuje kontinuitu súčasného zákona. Môže to však byť aj premeškaná príležitosť na vylepšenie najdrahšieho systému zdravotnej starostlivosti na svete, ktorý nezaručuje pokrytie miliónov pacientov, ale stojí na čele globálnych medicínskych inovácií. Analyzujeme zvláštnosť amerického modelu zdravia s jeho svetlami a tieňmi.
Senát USA 28. júla preukázal odmietnutie tretieho republikánskeho návrhu na zrušenie Zákon o ochrane pacientov a dostupnej starostlivosti (PPACA, ľudovo známy ako Obamacare), zákon prijatý počas volebného obdobia prezidenta Baracka Obamu s úmyslom dôkladnej reformy systému zdravotníctva USA. Úspech republikánov, ktorý predpokladá zachovanie demokratického modelu, prijali mnohé médiá s nadšením, zatiaľ čo ekonomickí analytici sa netaja znepokojením nedostatok alternatív k systému ktorá nezaručuje pokrytie všetkých občanov napriek tomu, že je najdrahšie na svete (s ročnými výdavkami asi 10 000 dolárov na obyvateľa).
Na prevahu súkromného lekárstva sa často poukazuje ako na príčinu systému, ktorý zbavený krytia dookola 29 miliónov ľudí a čo robí a neúmerne veľké zaťaženie pre rodiny, ktoré konzumujú 10% ich ročného príjmu. Týmto spôsobom by severoamerické skúsenosti demonštrovali dôsledky ponechania zdravia ľudí na logiku trhu založenú na ekonomickom prínose a preukázali by nadradenosť verejných systémov, ako sú tie v Európe, ktoré môžu zaručiť oveľa širšie pokrytie s menším počtom dostupné zdroje.
Štúdium údajov z amerického systému zdravotnej starostlivosti nás však varuje že realita je oveľa zložitejšia. Nielen preto, že systém má tiež významné výhody oproti svojim európskym náprotivkom, ale aj preto, že mnoho z jeho slabých stránok nemá veľa spoločného s verejným alebo súkromným poskytovaním zdravotníckych služieb. Vyvstávajú preto dve otázky: je zdravotná starostlivosť v Spojených štátoch skutočne taká zlá? Dalo by sa to vylepšiť zavedením systému podobného európskemu? V tomto článku sa pokúsime odpovedať na tieto otázky.
Ako funguje zdravotníctvo v Spojených štátoch
Najskôr je potrebné objasniť niektoré úvahy, ktoré nezodpovedajú realite, ale často sa opakujú v médiách. Najdôležitejšie je, že v Spojených štátoch neexistuje systém verejného zdravotníctva, čo jednoducho nie je pravda: v skutočnosti čo neexistuje to je zaručené univerzálne pokrytie všetkých zdravotných služieb napriek tomu, že majú rôzne poistné programy závislé od štátu (medzi ktorými vynikajú Medicare Y. Medicaid). Na druhej strane je dôležité mať na pamäti, že v mnohých prípadoch nie je povinné krytie (ako v prípade samostatne zárobkovo činných osôb), čo mnohým ľuďom umožňuje slobodne sa rozhodnúť, že si nebudú zdravotne poistiť.
Na druhej strane sa často hovorí, že väčšina ľudí so zdravotným poistením v USA je nútená uchýliť sa k súkromnému poisteniu konkrétnym spôsobom, čo je opäť vyvrátené dôkazmi údajov: podľa oficiálnych štatistík (United States Census Bureau, 2015) iba 16,3% Američanov sa ocitlo v tejto situácii. Naopak, 55,7% sú príjemcovia poistenia poskytovaného zamestnávateľmi a 37,1% majú prospech z verejných programov.
Krajina, ktorá je na čele svetových inovácií v zdravotníctve
Ako sme už spomenuli, je to systém, ktorý má aj veľké silné stránky. Podľa WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) vedie zdravotníctvo USA poradie po celom svete v oblasti odozvy, to znamená v ľahkom prístupe k jej službám a v dodržiavaní týchto podmienok pacientom. Okrem toho má krajina najlepších odborníkov a najväčší počet najmodernejších zariadení, čo sú faktory, ktoré nepochybne zlepšujú kvalitu zdravotnej starostlivosti, a to aj napriek tomu, že majú obzvlášť negatívny vplyv na náklady.
Ak sa však všetky tieto aspekty premietnu do lepších služieb poskytovaných pacientovi, najväčšou výhodou americkej zdravotnej starostlivosti je jej inovačný potenciál. V tomto zmysle je to nepochybné USA si udržujú jasné vedúce postavenie na celom svete, je zodpovedná za 43,6% nových liekov uvedených na trh v poslednom desaťročí, a preto môžeme povedať, že je nemožné pochopiť pokrok súčasnej medicíny bez posúdenia prínosu severoamerickej vedy. Čo nám na druhej strane umožňuje pochopiť motiváciu viac ako 50 000 pacientov, ktorí každoročne prichádzajú do Spojených štátov z celého sveta pri hľadaní najmodernejších liečebných postupov.
Najdrahšie zdravotné problémy na svete
Pokiaľ ide o slabé stránky systému, najväčšími z nich sú nepochybne jeho náklady, ktoré sú prehnane vysoké v pomere k HDP (17,8%, zatiaľ čo priemer OECD predstavuje 8%). Avšak na rozdiel od toho, čo sa často hovorí, dôvodom týchto dodatočných nákladov nie je prevaha súkromnej medicíny: ak by to tak bolo, verejné výdavky na zdravie na obyvateľa by boli výrazne nižšie ako v iných krajinách, ale dôkazy nám ukazujú, že že USA sú štát, ktorý investuje najviac do zdravia svojich občanov (viac ako 4 000 dolárov na obyvateľa, keď bol priemer OECD nižší ako 2 500). Preto je potrebné hľadať pôvod problému v hlbších príčinách.
Prvým faktorom, ktorý je potrebné vziať do úvahy, je cena lieku. Ako vidíme na grafe, predáva sa ten istý produkt (OxyContin, jeden z najpopulárnejších liekov proti bolesti na liečbu prípadov silnej bolesti). 7-krát drahšie v Spojených štátoch ako v Španielsku. V tomto zmysle sa zdá, že existuje všeobecná zhoda medzi ekonomickými analytikmi, pokiaľ ide o vysvetlenie týchto medzier (ktoré sa vyskytujú v celom sektore) z dôvodu nedostatku konkurencie a fragmentácie medzinárodných trhov. Inými slovami, štáty, ktoré majú univerzálny systém zdravotníctva, môžu centralizovať alebo usmerňovať dodávky farmaceutických výrobkov z ich krajín, čo im dáva silnú pozíciu, pokiaľ ide o vyjednávanie cien s ich dodávateľmi.
Veľká časť verejnej mienky v USA potvrdzuje, že vrecko severoamerických pacientov financuje pokroky v medicíne, z ktorých bude mať prospech zvyšok sveta
Farmaceutický sektor by sa tak ocitol v situácii monopsónie (keď štát nakupuje lieky priamo) alebo organizovaného oligopsónie (keď štát sponzoruje subjekty, ktoré centralizujú nákupy veľkých súkromných poisťovacích spoločností), čo výrazne znižuje ziskové marže v iných krajinách a núti farmaceutické spoločnosti hľadať iné alternatívy k financovajte svoje obrovské investície do výskumu a vývoja (čo predstavuje 20% z vašej celkovej fakturácie). Riešenie pri mnohých príležitostiach zahŕňa cenovú politiku, ktorá účtuje iba miestne logistické, distribučné a výrobné náklady na zahraničných trhoch. prevod zvyšných globálnych nákladov (ako všetko úsilie v oblasti výskumu a vývoja) za ceny na domácom trhu, jediný, kde spotrebitelia nemajú privilegované postavenie. Táto situácia vysvetľuje nepohodlie veľkej časti verejnej mienky v USA potvrdením, že vrecko severoamerických pacientov financuje pokroky v medicíne, z ktorých bude mať prospech zvyšok sveta.
Pokiaľ ide o programy pokrytia verejného zdravia, treba pripomenúť, že ani tieto nemôžu uniknúť dynamike zvyšovania cien na domácom trhu s cieľom ich znižovania v zahraničí. Vzhľadom na to, že títo poisťovatelia fungujú rovnakým spôsobom ako ich súkromní kolegovia, znášajú mimoriadne vysokú úroveň nákladov na svoje farmaceutické dodávky, čo nenávratne vedie k dopadu na konečné spotrebiteľské ceny. Preto aj po prechode Obamacare milióny Američanov uprednostňovali majte svoje poistenie súkromné pri overovaní, či je možnosť využívať výhody verejné pokrytie stále bol podstatne drahšie.
Na druhej strane, ak na strane dopytu nájdeme rozdrobený a asymetrický trh, na strane ponuky možno nájsť aj neefektívnosť. V posledných rokoch nie je k dispozícii niekoľko štúdií (asi najznámejšia je štúdia Sarpatwari, Vysoké náklady na lieky na predpis v Spojených štátoch, 2016), ktoré varujú pred problémami patentovej regulácie v Spojených štátoch a umožňujú mnohým spoločnostiam takmer neobmedzene využívať prakticky monopolné postavenie. Ďalej aj dnes pretrvávajú silné bariéry pri predaji zdravotného poistenia z jedného štátu do druhého únie, čo predstavuje významné obmedzenie voľnej súťaže a prispieva k fragmentácii krajiny na malé oligopolné trhy.
Nakoniec existujú aj ďalšie faktory, ktoré prispievajú k zvýšeniu nákladov na systém, ako napríklad nadmerné administratívne riadenie (zvýšenie bežných výdavkov), geografické rozptýlenie obyvateľstva (ktoré si vyžaduje väčšie úsilie v nemocničnej infraštruktúre) a málo stravovacích návykov. (znižovanie strednej dĺžky života a zvyšujúci sa dopyt po zdravotníckych službách). To všetko prispelo k tradičnému sklonu amerických lekárov objednať si pred začatím akejkoľvek liečby početné vyšetrenia u špecialistov so zámerom zabrániť možným sťažnostiam v rámci verejnosti veľmi citlivej verejnosti.
Víťazstvo Obamacare, je to skutočne víťazstvo amerického zdravotníctva?
Na záver môžeme povedať, že problémy systému zdravotníctva v USA súvisia skôr s existenciou hlboko asymetrické trhy (na strane dopytu) a s nedostatok konkurencie (na strane ponuky) ako s vlastníctvom spoločností v tomto sektore. Preto by možno bolo potrebné zabudnúť na starú debatu medzi verejným a súkromným zdravím a začať hľadať riešenia na zlepšenie voľného fungovania trhov, podporu cenovej transparentnosti a skutočné posilnenie postavenia spotrebiteľov.
V tomto zmysle frustrovaný republikánsky pokus o zrušenie Obamacare Môže to byť dobrá správa pre obhajcov väčších zásahov štátu do zdravia, ťažko však vyrieši problémy, ktoré si sám spôsobil. Trumpov program v oblasti zdravia sa koniec koncov usiloval o nápravu excesov súčasného modelu, po jeho neúspechu však môže trvať niekoľko rokov, kým sa dočkáme ďalšieho reformného pokusu. Američania medzitým budú naďalej udržiavať najdrahší systém zdravotnej starostlivosti na svete a budú takmer výlučne financovať lekársky pokrok, ktorý v posledných desaťročiach umožnil predĺženie strednej dĺžky života na celej planéte.